附件 1- 2
合肥市中小學幼兒園師生員工健康承諾書
姓名: 身份(學生或教職員工): 班級:
1. 本人近 14 天旅行吏情況:
口境外口國內高中風險地區(或近期有過確診病例的地區)口無上述情況
2. 本人家屬(含共同生活的親屬)近14 天旅行史情況:
口境外口國內高中風險地區(或近期有過確診病例的地區)口無上述情況
3. 本人近 14 天接觸吏情況:
口境外口國內高中風險地區(或近期有過確診病例的地區)口無上述情況
4. 本人家屬(含共同生活的親屬)近14 天接觸史情況:
口境外口國內高中風險地區(或近期有過確診病例的地區)口無上述情況
本人自愿承諾,以上情況如有瞞報、謊報,造成新冠肺炎疫情傳播的,一經查實,由本人承擔相應的法律責任和經濟責任。
承諾人(家長)簽字:
身份證號:
填寫日期: