附件 1- 2
合肥市中小學幼兒園師生員工健康承諾書
姓名： 身份（學生或教職員工）： 班級：
1. 本人近 14 天旅行吏情況：
口境外口國內高中風險地區（或近期有過確診病例的地區）口無上述情況
2. 本人家屬（含共同生活的親屬）近14 天旅行史情況：
口境外口國內高中風險地區（或近期有過確診病例的地區）口無上述情況
3. 本人近 14 天接觸吏情況：
口境外口國內高中風險地區（或近期有過確診病例的地區）口無上述情況
4. 本人家屬（含共同生活的親屬）近14 天接觸史情況：
口境外口國內高中風險地區（或近期有過確診病例的地區）口無上述情況
本人自愿承諾，以上情況如有瞞報、謊報，造成新冠肺炎疫情傳播的，一經查實，由本人承擔相應的法律責任和經濟責任。
承諾人（家長）簽字：
身份證號：
填寫日期：
